《病歷書寫規(guī)范》共分十章。第一章為病歷書寫的基本規(guī)則和要求；第二章為病歷的格式與內(nèi)容；第三章為各�？撇v書寫要求；第四章為中醫(yī)科病歷書寫要求；第五章為病程記錄及其他記錄書寫要求；第六章為常用檢查申請單、報(bào)告單書寫要求；第七章為護(hù)理文件書寫要求；第八章為病歷管理；第九章為病歷表格；第十章為附錄。
《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容全面、新穎、實(shí)用，體現(xiàn)時(shí)代特征、社會(huì)進(jìn)步、學(xué)術(shù)發(fā)展和管理要求；有利于醫(yī)政管理，適應(yīng)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)實(shí)施的需要。適合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，是廣大醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理者的必備工具書，也可作為醫(yī)學(xué)院校衛(wèi)生管理專業(yè)、臨床、醫(yī)技和護(hù)理專業(yè)老師、學(xué)生的參考用書。
《病歷書寫規(guī)范》：醫(yī)政管理規(guī)范之一
第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求
第二章病歷的格式與內(nèi)容
第一節(jié)門診病歷
第二節(jié)住院病歷
第三節(jié)入院記錄
第四節(jié)再次住院病歷（再入院記錄）
第五節(jié)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄
第三章各專科病歷書寫要求
第一節(jié)呼吸內(nèi)科病歷書寫要求
第二節(jié)消化內(nèi)科病歷書寫要求
第三節(jié)心血管內(nèi)科病歷書寫要求
第四節(jié)腎臟內(nèi)科病歷書寫要求
第五節(jié)血液病科病歷書寫要求
第六節(jié)內(nèi)分泌科病歷書寫要求
第七節(jié)風(fēng)濕病科病歷書寫要求
第八節(jié)神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫要求
第九節(jié)精神科病歷書寫要求
第十節(jié)肺結(jié)核病病歷書寫要求
第十一節(jié)感染病科病歷書寫要求
第十二節(jié)急性中毒病歷書寫要求
第十三節(jié)普外科病歷書寫要求
第十四節(jié)胸外科病歷書寫要求
第十五節(jié)泌尿外科病歷書寫要求
第十六節(jié)骨科病歷書寫要求
第十七節(jié)神經(jīng)外科病歷書寫要求
第十八節(jié)燒傷科病歷書寫要求
第十九節(jié)整形外科病歷書寫要求
第二十節(jié)兒外科病歷書寫要求
第二十一節(jié)婦科病歷書寫要求
第二十二節(jié)產(chǎn)科病歷書寫要求
第二十三節(jié)兒科病歷書寫要求
第二十四節(jié)新生兒病歷書寫要求
第二十五節(jié)兒科各專業(yè)病歷書寫要求
第二十六節(jié)眼科病歷書寫要求
第二十七節(jié)耳鼻咽喉科病歷書寫要求
第二十八節(jié)口腔科病歷書寫要求
第二十九節(jié)皮膚科病歷書寫要求
第三十節(jié)介入放射科病歷書寫要求
第四章中醫(yī)病歷書寫要求
第一節(jié)門診病歷
第二節(jié)住院病歷
第三節(jié)入院記錄
第五章病程記錄及其他記錄書寫要求
第一節(jié)病程記錄
第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄
第三節(jié)交（接）班記錄
第四節(jié)會(huì)診申請和會(huì)診記錄
第五節(jié)轉(zhuǎn)出（入）記錄
第六節(jié)病例討論記錄
第七節(jié)手術(shù)前小結(jié)
第八節(jié)手術(shù)記錄
第九節(jié)手術(shù)后病程記錄
第十節(jié)麻醉記錄
第十一節(jié)出（轉(zhuǎn)）院記錄
第十二節(jié)死亡記錄
第十三節(jié)同意書
第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求
第六章常用檢查申請單、報(bào)告單書寫要求
第一節(jié)檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單
第二節(jié)病理檢查申請單、報(bào)告單
第三節(jié)x線檢查申請單、報(bào)告單
第四節(jié)CT、MRI、DSA檢查申請單、報(bào)告單
第五節(jié)超聲檢查申請單、報(bào)告單
第六節(jié)內(nèi)窺鏡檢查與治療申請單、報(bào)告單
第七節(jié)心電圖檢查申請單、報(bào)告單
第八節(jié)腦電生理（腦電圖、腦地形圖、誘發(fā)電位）、多普勒檢查申請單、報(bào)告單
第七章護(hù)理文件書寫要求
第一節(jié)體溫單
第二節(jié)醫(yī)囑和醫(yī)囑單
第三節(jié)長期醫(yī)囑執(zhí)行單
第四節(jié)護(hù)理記錄單
第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單
第八章病歷管理
第一節(jié)病歷排列次序
第二節(jié)病歷管理要求
第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)
第四節(jié)電子病歷
第九章病歷表格
第一節(jié)病歷表格印制規(guī)范
第二節(jié)檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單印制規(guī)范
第三節(jié)表格式記錄式樣
1．住院病案首頁
2．中醫(yī)住院病案首頁
3．住院病歷
4．神經(jīng)內(nèi)科入院記錄
5．精神科入院記錄
6．肺結(jié)核病入院記錄
7．腫瘤內(nèi)科入院記錄
8．急性中毒入院記錄
9．慢性腎衰竭血液凈化入院記錄
10．顱腦外傷入院記錄
11．神經(jīng)外科（腫瘤）入院記錄
12．神經(jīng)外科（腦血管�。┤朐河涗�
13．燒傷入院記錄
14．婦科入院記錄
15．產(chǎn)科入院記錄
附：待產(chǎn)記錄
產(chǎn)程進(jìn)展圖
產(chǎn)時(shí)記錄
剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄
產(chǎn)后記錄
新生兒記錄
16．計(jì)劃生育科入院記錄
附：中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)時(shí)記錄
中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)后記錄
……
第十章附錄
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