本書是一本介紹循證醫(yī)學基本原理，并闡述如何將其原理應用于臨床研究及實踐的基礎讀物，向讀者介紹循證醫(yī)學研究和護理質(zhì)量之間的關系。本書的第2版涵蓋了EBM*常用的模塊，即治療、診斷、預后和meta分析。每個模塊首先介紹基礎心理概念，描述相關的研究過程，然后對相關類型的研究文章進行批判性評價。*后介紹了證據(jù)等級的分級制度，并推薦了基準的強度。本書還提供了3個診斷、治療和meta分析的批判性評價實例。
作者卡梅斯沃?普拉薩德一直是全球EBM運動的關鍵參與者。他是加拿大和新加坡大學醫(yī)學系碩士，也是EBM年度講習班的客座教授,在全世界100多個EBM講習班任教。
證醫(yī)學已成為醫(yī)學院校的核心知識和技能之一的必修課程。包括世界醫(yī)學教育聯(lián)合會在內(nèi)的各機構(gòu)制訂的標準要求在本科生和研究生醫(yī)學教育中教授循證醫(yī)學技能。美國的研究生醫(yī)學教育認證委員會確定了以實踐為基礎的學習和改進作為住院醫(yī)師培訓的核心能力之一。要求其要具備尋找臨床相關問題的文獻，評價其有效性和實用性，并將其應用于臨床實踐的能力。本書中介紹的所有觀點和方法均來自于編者多年來的教學經(jīng)驗，非常難得，對廣大醫(yī)學從業(yè)人員來說具有很大的指導意義。
前 言
這本書的想法來自我有幸與之共事的EBM 研討會參加者的反復請求。研討會曾在印度、新加坡、英國牛津、巴林、阿曼、沙特阿拉伯、卡塔爾、埃及以及加拿大舉行。與會者不知何故發(fā)現(xiàn)我對EBM的詮釋更容易理解和實踐，希望不時地重溫這些內(nèi)容。正因如此，我才有動力用一種簡單易懂的語言來寫這本書。最近3 年的大部分閑暇時間我都用來寫這本書。
我對循證醫(yī)學的興趣始于1992 年，當時我作為國際臨床流行病學網(wǎng)（INCLEN）的訪問學者， 在加拿大漢密爾頓的McMaster 大學攻讀臨床流行病學和生物統(tǒng)計學碩士學位 。這個學位稱之為醫(yī)學健康的設計、測量和評價碩士學位，但實際上包含有嚴格評價、定性和定量研究方法、Meta 分析、衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)學教育與衛(wèi)生統(tǒng)計學等課程。作為學生，我們被鼓勵參加系里的大型研討會。有一次，Gordon Guyatt 教授提出了關于循證醫(yī)學的主題。隨后，在一門研究生課程中，我有幸由Guyatt 教授執(zhí)教，他一直是我在循證醫(yī)學領域?qū)W習和工作的榜樣。
1994 年回到印度后，我有幸參與了幾個Guyatt 教授關于循證醫(yī)學的教學項目，其中包括舉世聞名的McMaster 大學的關于如何指導循證臨床實踐項目。在這些活動中，我始終都能從Guyatt 教授那里學到新的東西。我在巴林的3 年（20012004 年）期間，參與了20 多個關于EBM 項目的教學，并在巴林阿拉伯灣大學醫(yī)學和醫(yī)學科學院的國際海灣咨詢中心開展了循證醫(yī)學相關的科學實踐課程。我發(fā)現(xiàn)每一個研討班都有助于提高我在循證醫(yī)學方面的教學技巧，正是這些經(jīng)驗使本書的許多章節(jié)得以創(chuàng)建和完善。
關于本書
這本書中的很多資料也能在其他書中找到[1，2]，事實上，我在本書所論述的內(nèi)容也源自我從其他書中所學到的許多知識。但是這本書不同于任何一本循證醫(yī)學書籍，因為它更強調(diào)基本概念。這些概念是在故事中出現(xiàn)的有些是真實的，有些是虛構(gòu)的。在治療、診斷和Meta
分析這三大主題中 ，每一個主題都以基本概念和研究過程的章節(jié)開始，接下來是有效性評估的一章，然后是關于結(jié)果評價的章節(jié)。關于預后的這一章則是把這三方面內(nèi)容結(jié)合在一起。最后，是一些對各種主題論文進行嚴格評價的例子。大多數(shù)嚴格評價的問題分為三個部分，即為什么提出這個問題，如何找到答案，如何解釋這個答案。我認為這種分解方式有助于更好地理解嚴格評價的過程。我必須指出，在不同的章節(jié)中，你會發(fā)現(xiàn)許多概念重復出現(xiàn)，但這是有目的的。我相信重復有助于理解難懂的概念。還應該提到的是，因為本書的編寫僅在于涵蓋基本原理方面的內(nèi)容，因而對更深入的問題未做探討。想做深入研究的讀者可以參閱Guyatt 教授和Rennie 博士[ 3 ] 所撰寫的書籍。
誰應該閱讀本書？
我希望這本書能對所有醫(yī)學和護理專業(yè)學生，醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，包括醫(yī)生、護士、牙醫(yī)、理療師和實驗室人員有所裨益。實驗室人員可能會發(fā)現(xiàn)有關診斷的章節(jié)特別有用。循證醫(yī)學已成為醫(yī)學院校學生學習的核心知識和技能之一。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會等各機構(gòu)制訂的標準都要求在醫(yī)學專業(yè)本科生和研究生的教育中教授循證醫(yī)學技能。美國的醫(yī)學研究生教育認證委員會確定了以實踐為基礎的學習方式并將其作為住院醫(yī)生培訓的核心能力之一。要求醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生能夠查找臨床相關問題的文獻、評價其有效性和實用性，并具備將其應用于臨床實踐的能力。
住院醫(yī)生以及醫(yī)療和護理專業(yè)的學生將會發(fā)現(xiàn)本書有助于查找醫(yī)學文獻、評估其價值，并將結(jié)果應用于實踐。我希望這本書的讀者能夠喜歡它，就像我享受寫作過程一樣。
我非常歡迎廣大讀者給予各種批評和指正，以期改進本書的內(nèi)容和形式，同時也歡迎讀者們給出更多、更有用的建議。
Kameshwar Prasad
印度新德里
卡梅斯沃普拉薩德：全球EBM運動的核心成員，是加拿大和新加坡大學醫(yī)學碩士和健康系統(tǒng)舉辦的EBM年度研討會上的一位訪問教師，在全世界100多個EBM講習班任教。
目 錄
第一章 循證醫(yī)學導論 1
發(fā)展簡史 1
何為EBM？ 2
認識EBM（1-2-3-4） 2
EBM 的影響因素 5
EBM 帶來的新觀念 7
EBM 的實踐步驟 8
EBM 的優(yōu)勢 15
EBM 的局限性 17
關于EBM 的錯誤觀點 19
第二章 制訂有針對性的臨床問題 22
重點臨床問題的組成 22
PICO 的幾個變體 23
臨床問題類型 25
根據(jù)問題類型制訂恰當?shù)难芯吭O計 26
范例 27
治療類研究的模板 27
診斷檢查類研究的模板 28
制訂一個優(yōu)質(zhì)問題框架的用途 29
第三章 發(fā)現(xiàn)當前的最佳證據(jù) 30
信息資源 30
PubMed 檢索 31
小結(jié) 32
網(wǎng)絡資源庫 32
出版資源 34
第四章 治療：基本概念 36
引言 36
為什么需要對照組 36
隨機法 37
治療意向分析 38
有關P 值概念 42
可信區(qū)間 46
隨機對照實驗過程 55
第五章 治療：嚴格評價第一部分（有效性） 58
治療類論文的嚴格評價問題 58
相關性評價 58
有效性評價 59
Q1. 作者是否從平衡分組開始（即在基線水平上）？ 60
Q2. 研究者或患者是否干擾平衡？ 61
Q1. 有對照組嗎？ 63
Q2. 對照組是隨機分配（隨機化分組）創(chuàng)建的嗎？分組是隱匿
的嗎？ 64
Q3. 基線水平上的分組是否平衡（可比性或相似性）？ 68
Q4. 是否有干擾偏倚？ 70
Q5. 是否有任何交叉（沾染）？ 72
Q6. 是否有足夠的依從性？ 72
Q7. 隨訪是否全面或充分？ 73
Q8. 正確的測量結(jié)果（是否用盲法評審測量結(jié)果？） 76
Q9. 可信性分析/ 是否是基于意向治療原則的分析？ 77
Q10. 研究結(jié)果是什么（研究內(nèi)容是什么）？ 78
適用性和應用 79
應用 81
第六章 治療：嚴格評價第二部分（ 解釋結(jié)果）83
療效的測量 84
NNT（治療所需病例數(shù)） 85
療效參數(shù)的解讀 86
比值比 88
小結(jié) 89
為什么有這么多療效數(shù)據(jù)呢（相對優(yōu)缺點）？ 90
治療所需病例數(shù)（NNT） 91
率差（RD）或絕對危險降低率（ARR） 92
危險比率或相對危險度（RR） 92
比值比 93
臨床醫(yī)生應該使用哪一種？ 94
第七章 診斷試驗：基本概念 96
臨床診斷過程 96
二分法和多級結(jié)果 97
關于驗前概率、驗后概率和預測值 98
敏感性和特異性 100
第八章 診斷試驗：有效性評價 105
有效性評價（信息是否有效？） 105
Q1. 樣本選擇是否合適？ 105
Q2. 是否與適當?shù)慕饦藴时容^？ 106
Q3. 那些實施或報告金標準的人是否知道試驗結(jié)果？ 108
Q4. 每個參加試驗的人也都有金標準（無驗證偏倚）嗎？ 109
結(jié)果評估：什么是信息？ 110
適用性評估 111
應用 111
第九章 診斷試驗：嚴格評價第二部分（解讀結(jié)果） 113
兩水平（二分變量）試驗結(jié)果 113
似然比 114
似然比的結(jié)果解讀：總體 117
似然比解讀：具體 117
結(jié)論 121
第十章 系統(tǒng)評價與Meta 分析 ：基本概念 122
術(shù)語Meta 分析的起源 122
Meta 分析的范疇 122
什么是Meta 分析 123
綜述的必要性 123
傳統(tǒng)（敘述性）綜述 123
系統(tǒng)評價（SR）對比 Meta 分析 125
系統(tǒng)評價并非Meta 分析 126
Meta 分析并非系統(tǒng)評價 126
系統(tǒng)評價/Meta 分析的優(yōu)點 126
Meta 分析過程：基本步驟 127
第十一章 Meta 分析：嚴格評價 137
相關性 137
真實性評估 137
Q1. 該綜述（Meta 分析）是否解決了一個重要的臨床問題？ 137
Q2. 是否對相關研究進行了全面檢索并且有據(jù)可查？ 139
Q3. 所納入的研究是否運用了高質(zhì)量的方法？ 140
Q4. 綜述作者之間在篩選與評估研究時的標準是否一致？ 141
Q5. 合并的結(jié)果是否具有可合并性（不同研究之間是類似的）？ 141
結(jié)果評估、適用性與應用（森林圖的解讀以及如何將結(jié)果應用
于患者？） 145
第十二章 預后 148
引言 148
真實性評估 148
Q1. 是否有選擇偏倚（或者研究樣本有偏倚）？ 148
Q2. 研究人員是否考慮到了所有重要的預后因素？ 150
Q3. 失訪數(shù)量是否足夠少？ 151
Q4. 對結(jié)果的評估是否可靠和有效（無偏倚）？ 152
結(jié)果評估 153
Q1. 結(jié)果的可能性是什么？ 153
Q2. 什么是誤差范圍？ 155
適用性評估（結(jié)果能否應用于患者的管理？） 155
Q1. 納入研究的患者及其管理與實踐中遇到的患者情況是否
類似？ 155
Q2. 隨訪時間是否足夠長？ 155
Q3. 如何利用這些結(jié)果對患者進行管理？ 156
應用 156
第十三章 高級主題 158
固定效應模型與隨機效應模型 158
假設試驗 159
第十四章 嚴格評價案例 163
臨床場景描述 163
診斷類論文嚴格評價解析范例 164
治療類論文嚴格評價常見問題 166
Meta 分析嚴格評價常見問題 168
索 引 171
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