一、口腔四手操作基本知識
(一)口腔四手操作的定義和基本原則
　　口腔四手操作是指在口腔治療全過程中,醫(yī)生、護士采取舒適座位,患者采取放松仰臥位,醫(yī)護雙手同時在口腔治療中完成各種操作,平穩(wěn)而迅速地傳遞所用器械及材料,從而提高工作效率和醫(yī)療質量。其核心觀點為以人為中心,以零(凡是自然的健康狀態(tài)都看作是零)為概念,以感覺為基礎。其基本原則為醫(yī)生必須坐著操作;患者取平臥位;醫(yī)護之間密切配合。
(二)四手操作中醫(yī)、護、患的體位
1．醫(yī)生正確體位　醫(yī)生工作中應有平衡舒適的體位,雙足平放于地面,大腿幾乎與地面平行,兩肩連線平行于地面。雙手肘部與醫(yī)生本人心臟同水平,前臂在工作時應能與地面平行。頭部微向前傾,眼睛向下看著工作區(qū),背部挺直且靠著椅背。

2．護士正確體位　護士座位應向著患者并與患者口腔在同一水平面上,高出醫(yī)生座位10cm左右,護士胯部與患者肩部處于同一水平面上。左腿靠近口腔綜合治療椅,并與其邊緣平行10cm左右。坐姿要求背部挺直,雙手置于胸前,腳放在腳踏上,保持大腿與地面平行,扶手放在肋下區(qū)以便作為身體在傾斜體位時的支撐,以維持舒適平衡的工作位置。

3．患者正確體位　患者采取仰臥位,脊柱完全放松,患者頭部位置舒適。當醫(yī)生操作時,患者口腔應在醫(yī)生正常視野范圍內。治療下頜牙時,調整椅位頭托或靠背,使下頜?平面與地面平行。


(三)醫(yī)、護、患的位置關系
在實施四手操作技術時,醫(yī)生、護士有其各自互不干擾的工作區(qū)域,以保證通暢的工作線路和密切的相互配合。將醫(yī)生、護士、患者的位置關系假想成一個鐘面,以患者的臉為中心,分成4個時鐘區(qū)。
1．醫(yī)生工作區(qū)　位于時鐘7～12點,一般為時鐘11點處。治療下頜牙時,多選用時鐘7～9點位置;治療上頜牙時,多選用時鐘9～12點位置。
2　　　　口腔護理四手操作參考細則
2．護士工作區(qū)　位于時鐘2～4點,通常多選時鐘3點位置。
3．靜止區(qū)　位于時鐘12～2點。此區(qū)可放置相對固定的設備,如治療車、銀汞調拌器等。

4．傳遞區(qū)　位于時鐘4～7點。此區(qū)為傳遞器械和材料區(qū),是患者周圍最大的活動區(qū)域,是安放牙科設備最適宜的位置。


(四)器械在四手操作過程中的運用
器械在四手操作過程中的運用主要是醫(yī)護雙方必須用手指將器械柄正確的握持在手中,當醫(yī)生使用一種器械完成前段治療,而在下一步治療須運用另外一種器械時,醫(yī)護雙方能在舒適與協(xié)調的工作位置進行器械的傳遞與交換。主要分為握持、傳遞和交換三類。
1．器械握持　在口腔治療過程中所需要的器械精密、復雜,醫(yī)護人員要根據器械的種類選擇不同的握持方法。主要有四種握持方法:執(zhí)筆法、掌握法、掌-拇指法、掌-拇指反握法。
(1)執(zhí)筆法:器械握在拇指與食指之間,中指放在下面作支持,用中指末端作支點,常用于探針、充填器等手用器械的握持。

(2)掌握法:器械握于掌內,第三、四、五指緊繞器械柄,食指繞器械柄2/3圈,拇指沿器械柄指向工作端,常用于三用槍、拔牙鉗、技工鉗等手用器械的握持。

(3)掌-拇指法:器械握于手掌內,四指緊繞器械柄,大拇指沿器械柄的工作端方向伸展,盡量靠近工作端并作為手指的支點,常用于釉鑿、剝離器等手用器械的握持。

(4)掌-拇指反握法:握法相似于掌-拇指法,用于器械的工作端低于尺骨邊緣而需用手掌握持的器械,常用于橡皮障夾、拔牙鉗等手用器械的握持。


2．器械傳遞　器械傳遞是指在口腔治療過程中,護士將器械傳遞于醫(yī)生時,醫(yī)生能快速接住器械,而不需要更換手指位置就能使用器械。要求護士必須以正確的傳遞方法把正確的器械傳遞出去;同時,醫(yī)生也必須保持正確的準備姿勢,張開其手和手指,接受護士傳遞的器械。常用的器械傳遞方法有兩種:
(1)執(zhí)筆式器械的傳遞:醫(yī)生右手拇指、食指分開呈準備姿勢,以便接受器械。護士左手持器械的非工作端,工作端指向治療牙的牙位,用輕微向下的力量把器械放于醫(yī)生手中,當醫(yī)生用執(zhí)筆式握法握住器械后,護士再松開手。

(2)掌-拇指握持的傳遞:醫(yī)生右手拇指指向患者口腔,手掌對著患者口腔,四指張開呈準備姿勢,接受器械。護士持器械的非工作端,移到醫(yī)生手下面并直接平放于他的手掌中,器械工作末端放在他的拇指上。


傳遞器械時應做到及時、準確、無誤,以便醫(yī)生接住器械后就可以直接使用。應采用標準、平行的傳遞法,即在患者頦下和上胸之間,護士肘部平行將器械傳遞于醫(yī)生手中,禁止在患者頭面部進行器械傳遞,以確�；颊叩闹委煱踩�。
3．器械交換　器械交換是指根據口腔治療操作程序,當使用完前一種器械,而還須使用另一種器械時,前后兩種器械要進行交換。器械交換的方法有雙手傳遞交換和單手平行交換。
(1)雙手傳遞交換:醫(yī)生用完器械A時,移開患者口腔,護士用左手拇指、食指握持器械A的非工作端接回器械A;然后護士用右手握持器械B的工作端,移向傳遞區(qū),將器械B放于醫(yī)生張開的手指上;待醫(yī)生接穩(wěn)后,護士將左手所持器械A的非工作端向自己方向移動,并張開右手拇指、食指、中指握住器械A的工作端,完成雙手傳遞交換程序。

(2)單手平行交換:醫(yī)生用完器械A后,護士用左手拇指、食指握住器械B的非工作端,用中指支持在器械B下,移向傳遞區(qū)伸出小指牢固地夾住器械A的非工作端;同時,護士左手手腕向下,左拇指、食指向前將手中的器械B移到醫(yī)生張開的手指上。在傳遞過程中器械B與器械A始終平行,相距大約6cm。


在器械交換時醫(yī)生應設定合理的器械應用順序;護士要預先知道醫(yī)生的需要,即知道在操作過程中下一步需要的器械是什么;在醫(yī)生用完器械后,必須示意這一器械已用完,通常是將這一器械的工作端離開患者牙齒,同時,把器械柄移出患者口腔2cm。這樣,護士就知道醫(yī)生已用完這一器械,需更換器械并將下一步需要的器械準備好,并考慮通暢的器械動向,方便進行器械交換。
(五)吸引器的使用
1． 放置位置
(1)操作點位:適用于需要吸引器牽引軟組織的治療操作。

(2)磨牙后區(qū)位:適用于口腔內的各個治療操作。


2． 注意事項
(1)放置位置既要便于口腔內吸引,又不影響醫(yī)生視線和口腔內器械操作。

(2)吸引器的工作端應平行于牙的頰或舌面,其邊緣與牙面平齊。


(3)吸引器一般放置位置較后,操作時避免放入患者口內敏感區(qū)域,以免引起患者惡心。
(4)操作時動作輕柔,既能保持牽拉軟組織,又使患者舒適。
二、口腔護理四手操作常規(guī)程序
(一)素質要求
　　1．理論知識
(1)掌握醫(yī)學基礎知識、護理學專業(yè)知識及四手操作知識。

(2)熟悉口腔醫(yī)學專業(yè)的基礎理論知識,包括病因、診斷、治療、預防及保健知識。


(3)了解常用醫(yī)用材料的性能和口腔醫(yī)療設備器械的性能,操作方法,注意事項和維護、保養(yǎng)知識。
2． 操作技能
(1)專業(yè)的四手操作技術。

(2)規(guī)范的無菌操作技術。

(3)各種器械設備的維護、保養(yǎng)技術。


3． 專業(yè)素質
(1)具有高度的責任心、同情心、愛心及全心全意為患者服務的精神。

(2)不斷的鉆研業(yè)務技術和不斷的創(chuàng)新精神。

(3)儀表端莊大方,態(tài)度和藹可親。


(二)環(huán)境準備
1． 診室環(huán)境
(1)整潔、明亮、安全、舒適。

(2)定時通風換氣,地面濕式打掃,并進行空氣消毒。

(3)診室布局合適,臺面用物擺放合理。


2． 器械設備
(1)檢查器械設備功能是否正常。

(2)對不可消毒滅菌的部位覆蓋防污膜。


(三)患者評估
1．一般情況　患者姓名、性別、年齡、文化背景、近期飲食情況、口腔衛(wèi)生習慣、健康史、過敏史、口腔局部癥狀。
2．心理狀況　患者的心理狀態(tài)、就診的目的要求。

3．知識狀況　對口腔保健知識、疾病治療的認知情況。


(四)操作技術
1． 術前
(1)自身準備:衣帽整潔,修剪指甲,洗手,戴口罩和防護鏡。
(2)患者準備:做好患者的心理護理,指導患者在治療過程中須配合的注意事項。
(3)用物準備:做到三查七對,用物準備妥當并合理擺放。
2． 術中
(1)根據治療步驟及時傳遞器械和材料。

(2)根據治療需要合理調節(jié)燈光和椅位。

(3)及時吸唾、吸塵、隔濕,保持術野清晰。

(4)細致地觀察患者反應,給予適當?shù)慕忉尯凸膭睢?br>

3． 術后
(1)患者護理:協(xié)助患者整理面容。　　
(2)整理用物:去除一次性用物,沖洗口腔綜合治療椅管道系統(tǒng),器械分類放置。
(五)健康指導
1． 術前健康指導
(1)介紹疾病的相關知識,治療的必要性、基本步驟、時間、預后等。
(2)指導患者在治療過程中用鼻呼吸,避免誤吞血液、血塊等;如有不適舉左手示意,不可隨意說話、閉嘴、起身、蹬腿、扭動身軀等。
2． 術后健康指導
(1)指導患者治療后生活、飲食的注意事項。

(2)遵醫(yī)囑用藥;若治療后不適或疼痛應及時就診。

(3)指導患者口腔保健知識,定期進行口腔檢查,注意口腔衛(wèi)生。


三、口腔護理四手操作常規(guī)程序標準評分細則
口腔臨床護理操作分為醫(yī)護配合的椅旁四手操作技術和護士獨立完成的護理操作技術。一個完善的椅旁四手操作程序應包括對疾病理論知識的認識、術前的環(huán)境準備、自身準備、患者準備、物品準備;術中的器械傳遞與交換、心理護理、吸唾護理;術后的患者護理、物品整理、健康宣教等內容。而《暫時冠橋制作護理操作評分細則》、《石膏模型灌注護理操作評分細則》、《制取印模護理操作評分細則》、《正畸拍照護理操作評分細則》四個操作項目是由護士獨立完成的操作技術,因其操作步驟各有特點,將逐一從理論知識的認識、術前準備、術中護理操作技能及術后護理等方向詳細闡述。
本書椅旁四手操作技術標準評分細則將通過表格形式對操作內容進行概括和總結,并對其進行標準化評分設計。設總分值為100分,其中理論知識占6%,用物準備占10%,術前護理占18%,術中護理占54%,術后護理占12%。因各臨床常見疾病的醫(yī)護配合椅旁四手操作技術在術前護理和術后護理的操作內容和評分細則上存在共性,在“術前護理”中都是對環(huán)境準備、標準預防、患者準備、用物準備及調節(jié)椅位和燈光五項內容制定操作程序和評分標準;在“術后護理”中都是對患者護理、用物整理、口腔綜合治療椅清潔消毒、個人防護、術后醫(yī)囑和注意事項五項內容制定操作程序和評分標準。因此,本書各章椅旁四手護理操作技術在術前護理和術后護理兩方面的操作程序和評分標準均以此為范本,不再重復論述;而其他內容因在不同專業(yè)或疾病的治療方法不同,其護理程序也各有特點,在各章節(jié)中將有針對性地詳細闡述。
口腔護理四手操作參考細則附:椅旁四手操作護理技術標準評分細則
項　目 內　容 扣分標準 扣分
理論知識(6分) 定義或目的適應證 未掌握未掌握 -3 -3
用物準備(10分) 常規(guī):一次性檢查盤干棉球酒精棉球吸引器胸巾口杯紙巾鏡子等器械:根據各項操作視情況準備用物材料:根據各項操作視情況準備用物 用物準備不齊全未檢查器械的工作狀態(tài)未檢查儀器的功能未核對物品名稱、有效期、品質 -3 -2 -2 -3
①環(huán)境準備:診室整潔、明亮、安全、舒適,口腔綜合治療椅功能正常。 環(huán)境準備不規(guī)范 -2
②標準預防:衣帽整潔―洗手(按六步洗手法)―戴口罩、防護鏡。 標準預防不規(guī)范 -5
術前護理(18分) ③患者準備:接診患者,安排就位,戴好胸巾、防護鏡;準備紙巾、口杯,指導患者術前漱口;對患者進行評估并進行有效的溝通,做好心理護理。 患者準備不規(guī)范心理護理不到位 -2 -2
④用物準備:做到三查七對,清潔用物準備妥當并合理擺放,洗手戴手套,準備無菌用物。 違反無菌原則 -3
⑤調節(jié)椅位和燈光:調整合適的椅位,并將燈朝向患者身體上部,然后打開燈光,將光源移至口腔相應位置。 椅位調節(jié)不規(guī)范燈光調節(jié)不規(guī)范 -2 -2
術中護理(54分) ①檢查器械傳遞:左手持探針一側末端,右手持口鏡非工作末端同時傳遞于醫(yī)生進行口腔檢查。 檢查器械傳遞不規(guī)范/未傳遞 -1 / -2
②正確使用渦輪手機:根據工作需要選擇合適的渦輪手機和車針并正確安裝,操作前后做好渦輪手機的養(yǎng)護工作。 渦輪手機未安裝車針選擇不正確車針未傳遞 -2 -2 -2