第一章 走進(jìn)“禁區(qū)”——手術(shù)室
你熟悉“現(xiàn)代化手術(shù)室”嗎？
在醫(yī)院,手術(shù)室就像軍事禁區(qū)一樣，閑人免進(jìn)，謝絕參觀。所以呀，提到“手術(shù)室”，通常人們會(huì)想到什么？是一群身穿手術(shù)衣，帶著口罩、帽子、橡膠手套，只露出眼睛的醫(yī)護(hù)人員；還是耀眼的無(wú)影燈、閃亮的手術(shù)刀剪；或者是開(kāi)膛破肚的場(chǎng)景？（見(jiàn)圖1.1）
恐怕這都是會(huì)有的。生活中，大多數(shù)人心中對(duì)手術(shù)室都會(huì)有或多或少的恐懼，因?yàn)檫@里往往就是生與死的交界點(diǎn)。對(duì)于普通大眾來(lái)說(shuō)，手術(shù)室的環(huán)境很陌生、手術(shù)室里的人很陌生（除了你的手術(shù)醫(yī)生之外），手術(shù)過(guò)程很陌生，正是由于這眾多的陌生，手術(shù)室被蒙上了一層神秘而恐懼的色彩。
今天，在這里不講手術(shù)步驟，不講手術(shù)醫(yī)生，只是來(lái)談?wù)勈中g(shù)室的環(huán)境。任何人到了一個(gè)陌生的環(huán)境都有一絲緊張和無(wú)所依從感。對(duì)于即將做手術(shù)的病人來(lái)說(shuō)，這種感覺(jué)可能更為強(qiáng)烈。如果在做手術(shù)前病人就已經(jīng)對(duì)手術(shù)室的環(huán)境有了初步了解的話，那么，這份懼怕是否可以減輕一些呢？（見(jiàn)圖1.2）
首先來(lái)了解一下手術(shù)室的發(fā)展史吧。最初的手術(shù)并不是在固定的地方施行，而是在病房或醫(yī)生的診所中，甚至是病人的家中�，F(xiàn)代的手術(shù)室源于19世紀(jì)的意大利和法國(guó)，在這之前的醫(yī)學(xué)史上很少提到手術(shù)室這個(gè)名詞。最早建立的永久性的被稱為“手術(shù)室”的地方，其實(shí)就是一個(gè)圓形劇場(chǎng)，但它卻是用于做醫(yī)學(xué)解剖的。后來(lái)，在1846年美國(guó)麻省總醫(yī)院的牙科醫(yī)生Willian T.G. Morton演示乙醚麻醉下的無(wú)痛拔牙，選在圖書館的階梯教室里，這便是史上初現(xiàn)的手術(shù)室了。隨后，越來(lái)越多的外科手術(shù)開(kāi)始在圓形劇場(chǎng)實(shí)施，而外科手術(shù)也成為了一種公開(kāi)的活動(dòng)。那時(shí)候手術(shù)室的共同特點(diǎn)是一個(gè)玻璃聚光燈、木制的地板和墻壁，一個(gè)較為狹小的手術(shù)空間，周圍擺放著觀眾席的各種設(shè)施�？梢韵胂笠幌�，這樣的一個(gè)開(kāi)放的、可供許多人參觀的環(huán)境，手術(shù)后的感染發(fā)生率是極高的，這也是那個(gè)時(shí)候手術(shù)死亡的主要原因。直到1886年由于細(xì)菌的發(fā)現(xiàn)，德國(guó)醫(yī)生Neuber提出了感染控制的新概念，由他設(shè)計(jì)并建造了第一個(gè)消毒滅菌的手術(shù)室，受到了外科醫(yī)生的普遍重視，隨后木制的劇場(chǎng)式手術(shù)室便不再使用。后來(lái)，蒸汽滅菌法、洗手法、口罩、手術(shù)衣、滅菌橡膠手套等相繼在手術(shù)中使用推廣，大大推動(dòng)了外科手術(shù)和手術(shù)室環(huán)境設(shè)計(jì)的進(jìn)展。
隨之而來(lái)的便是第二代分散型手術(shù)室的誕生。這種手術(shù)室分布在醫(yī)院的各個(gè)病房?jī)?nèi)，即各個(gè)專業(yè)科室配備各自的手術(shù)室，它是專門建造的、有供暖和通風(fēng)設(shè)施，使用消毒滅菌技術(shù)的非封閉的手術(shù)室。至此，現(xiàn)代模式的手術(shù)室正式創(chuàng)立。到了上個(gè)世紀(jì)中期，手術(shù)室環(huán)境已趨向于空氣凈化和手術(shù)室人員服裝的變革，手術(shù)室由各個(gè)科室獨(dú)自管理轉(zhuǎn)變成集中管理。至此，形成了第三代集中型手術(shù)室。這個(gè)時(shí)候的手術(shù)室已經(jīng)具有建筑分區(qū)保護(hù)和封閉的空調(diào)系統(tǒng)。發(fā)展到今天，大多數(shù)地州（市）及以上級(jí)別的醫(yī)院所使用的是第四代潔凈手術(shù)室，它具備空氣層流凈化系統(tǒng)，建筑上相對(duì)集中但功能完全獨(dú)立，具有應(yīng)對(duì)各類手術(shù)和特殊手術(shù)的普遍性。隨著信息化時(shí)代的大邁進(jìn)，手術(shù)室的功能和裝置也逐漸發(fā)展，比如數(shù)字化手術(shù)室。這種手術(shù)室的“含金量”便更高一些了，它是將醫(yī)學(xué)技術(shù)和工程技術(shù)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，包含有數(shù)字化集成的實(shí)時(shí)信息，且導(dǎo)入了影像介入、導(dǎo)航和腔鏡技術(shù)等，現(xiàn)已成為世界上較為理想的一種手術(shù)室模式。
介紹完了手術(shù)室的歷史，再來(lái)看看現(xiàn)代手術(shù)室的整體結(jié)構(gòu)。手術(shù)室一般設(shè)計(jì)在較易保持安靜、清潔且距離外科病房和重癥監(jiān)護(hù)病房比較近的地方。如果是樓房宜設(shè)在樓上，因?yàn)榈讓拥娘w塵一般比較多。如果手術(shù)室有空調(diào)及空氣過(guò)濾設(shè)備一般則設(shè)在2層或3層。手術(shù)室與病理科、血庫(kù)、藥房、檢驗(yàn)科和放射科等科室應(yīng)距離相近，以便在圍手術(shù)期爭(zhēng)取時(shí)間得到各科室支援。進(jìn)入手術(shù)室一般采用的是雙通道的方法，它分為無(wú)菌手術(shù)通道和非潔凈手術(shù)通道。前者包括了醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入的專門通道和病人被送入手術(shù)室的專用通道，還有潔凈物品的供應(yīng)通道；后者是手術(shù)過(guò)程中所耗用和產(chǎn)生的非潔凈醫(yī)療物品的處置通道。其實(shí)手術(shù)室的整體結(jié)構(gòu)類似于你的住院病房，一個(gè)大通道兩邊或一邊都是一個(gè)個(gè)房間，也就是手術(shù)間（見(jiàn)圖1.3）。只不過(guò)這個(gè)手術(shù)間只要關(guān)上門就是完全封閉的，有嚴(yán)格的無(wú)菌要求（見(jiàn)《“潔凈手術(shù)室”真的“無(wú)菌”嗎？》）。每個(gè)手術(shù)間都有前后兩個(gè)門，前門連接的是無(wú)菌手術(shù)通道，供手術(shù)工作人員、病員、各類藥品器械正常出入。后門連接非潔凈手術(shù)通道，一般情況下，這個(gè)門是不允許打開(kāi)的。手術(shù)結(jié)束后的各類醫(yī)療垃圾都是從這里運(yùn)出的，當(dāng)然個(gè)別患有感染性疾病的病人（如氣性壞疽）也必須從后門進(jìn)出。根據(jù)不同�？�，手術(shù)間可以分為普外科、神經(jīng)外科、心胸外科、婦產(chǎn)科、骨科、泌尿外科、燒傷科、眼科、耳鼻喉科等手術(shù)間。整個(gè)手術(shù)室還設(shè)置了醫(yī)療器械擺放區(qū)域、藥品擺放區(qū)域、麻醉準(zhǔn)備及麻醉藥品擺放區(qū)域以及醫(yī)務(wù)人員休息、就餐的區(qū)域（這一區(qū)域與手術(shù)間是相對(duì)隔離的）。一般手術(shù)室還有一項(xiàng)很有人性化的設(shè)計(jì)，就是它們的天花板和墻面及地面的總體色調(diào)基本都是淡藍(lán)色和淡綠色，用來(lái)象征和平與寧?kù)o，讓你從進(jìn)來(lái)的那一刻就會(huì)感到相對(duì)輕松一些，從而減少對(duì)手術(shù)的懼怕感。
介紹完手術(shù)室的基本結(jié)構(gòu)，再來(lái)看看每個(gè)手術(shù)間的具體布置。雖然手術(shù)間可以被分為不同的專科手術(shù)間，但其基本配置卻是相同的。一進(jìn)入手術(shù)間，最醒目的就是手術(shù)床和無(wú)影燈了。手術(shù)床基本位于每間手術(shù)室的中心位置，你可別小看了這張又窄、又硬且黑黢黢的床，它可是一張“神奇床”�。∷�是真正的“全無(wú)敵”，具有調(diào)節(jié)各種體位的功能。同時(shí)，它又是個(gè)“靈通床”，床的頭部和尾部都是可以活動(dòng)甚至是可拆卸的，而床體本身則能在遙控裝置操作下向床體的四個(gè)方向調(diào)整角度，可算是整個(gè)手術(shù)過(guò)程中外科醫(yī)生的默默無(wú)聞、絕對(duì)忠誠(chéng)的好幫手。正對(duì)這手術(shù)床頂端的是無(wú)影燈。在手術(shù)床的頭端位置一般都放有全功能麻醉機(jī)、麻醉監(jiān)護(hù)儀和/或電腦數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。頭端貼近墻壁的位置，還擺放著麻醉柜，里面放置著麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉時(shí)需要的各種麻醉藥品和麻醉操作器械及各種搶救藥品。如果你所在的醫(yī)院是中央空調(diào)、中心供氧、供氣等，那么手術(shù)室四周墻面內(nèi)都裝有術(shù)中所需要的中心氧源接頭和負(fù)壓吸引接頭等，同時(shí)在墻面比較顯眼的位置還配有一塊電腦控制面板，它呀可是個(gè)“一板通”，上面有包括手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間的設(shè)置、手術(shù)室內(nèi)溫度和濕度的調(diào)控、手術(shù)中所需特殊氣體的壓力監(jiān)測(cè)以及每個(gè)手術(shù)間和全院各科室聯(lián)系的墻面電話，甚至還包含音樂(lè)播放系統(tǒng)，如果需要，它可以播放一些舒緩的音樂(lè)，以緩解病人緊張的情緒。如果你所在的醫(yī)院不具備上述條件，你可能會(huì)看到氧氣瓶、氮?dú)馄�、一個(gè)大掛鐘、空調(diào)機(jī)等。手術(shù)間四周會(huì)有幾個(gè)潔凈柜（可以是墻面內(nèi)置的，也可以是單獨(dú)的），里面分門別類裝有手術(shù)過(guò)程中需要的各種物品和手術(shù)中輸液所需要的液體，墻面上還裝有術(shù)中有利于外科醫(yī)生讀片的觀片燈。這些算是手術(shù)間的標(biāo)配了（見(jiàn)圖1.4）。再就是普通的照明裝置，和通風(fēng)調(diào)溫裝置了。不同等級(jí)、不同地區(qū)的醫(yī)院這些設(shè)施的配備是各不相同的。另外，手術(shù)間四面墻角和普通房屋的修造也不同，它們均呈圓形，目的是防止房間內(nèi)積灰。
通過(guò)對(duì)手術(shù)室環(huán)境的了解，手術(shù)室應(yīng)該不再讓你覺(jué)得有那么神秘了吧。這其實(shí)就是一個(gè)素雅、安靜、潔凈的工作環(huán)境，它是每一位病人生命和軀體的“4S修理店”，很多病人從這里走出而重新煥發(fā)生機(jī)。這里，奮斗著一群為了讓無(wú)數(shù)病人重回健康的高級(jí)生命修理師。

“潔凈手術(shù)室”真的“無(wú)菌”嗎？
手術(shù)室是外科領(lǐng)域中體現(xiàn)醫(yī)學(xué)高度治療水平的工作環(huán)境，是外科診療和搶救病人的重要場(chǎng)所。從一百多年前最初的“劇院式”的手術(shù)室到現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院使用的第四代潔凈手術(shù)室，手術(shù)室的發(fā)展經(jīng)過(guò)近百年的努力，逐步向滿足外科手術(shù)需要的所有功能方向發(fā)展，并最大限度地保持接近無(wú)菌環(huán)境，減少傷口感染，以期為醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造有利于工作的舒適和安全的環(huán)境。
那么，什么是潔凈手術(shù)室？準(zhǔn)確地講，潔凈手術(shù)室是指采取一定的空氣潔凈措施，達(dá)到一定的細(xì)菌濃度和空氣潔凈度級(jí)別的手術(shù)室。與前三代手術(shù)室相比，第四代潔凈手術(shù)室最大的優(yōu)點(diǎn)就是：能最大限度地保持接近無(wú)菌環(huán)境，減少傷口感染。
潔凈手術(shù)室真的可以保證“無(wú)菌”嗎？當(dāng)然不是！細(xì)菌無(wú)處不在，對(duì)于物品，如手術(shù)器械，可以通過(guò)各種方法（如壓力蒸汽滅菌法）消滅病菌。但是對(duì)于與人們生命密切相關(guān)的空氣來(lái)說(shuō)，做到這一點(diǎn)卻是不可能的。潔凈手術(shù)室就是可以最大限度地降低空氣中病菌的含量，以減少手術(shù)感染。在這里，我們需要了解兩個(gè)概念：消毒和滅菌。所謂消毒就是指殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無(wú)害化處理。例如病人平時(shí)打針時(shí)護(hù)士會(huì)用酒精棉簽或碘伏消毒棉簽對(duì)打針的局部皮膚進(jìn)行消毒，病房里也常會(huì)利用紫外線消毒燈對(duì)空氣進(jìn)行消毒。而滅菌則是指殺滅或去除外環(huán)境中媒介物攜帶的一切微生物的過(guò)程，包括致病菌微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽孢和真菌孢子。通常用的滅菌方法就是高溫和高壓，如干熱滅菌法、壓力蒸汽滅菌法。
也許你會(huì)問(wèn)，潔凈手術(shù)室是怎樣做到最大限度的降低空氣中病菌的含量的呢？是開(kāi)窗通風(fēng)？用紫外線消毒？還是用福爾馬林熏蒸消毒？
作為第四代潔凈手術(shù)室，從設(shè)計(jì)上就是密閉的，所以開(kāi)窗通風(fēng)這一想法是根本行不通的。而紫外線消毒、福爾馬林熏蒸消毒也只是潔凈手術(shù)室降低空氣中細(xì)菌含量的眾多方法中的一種�？偟膩�(lái)說(shuō)，手術(shù)室內(nèi)保持減少病菌含量的原則就是“堵源”和消滅。這就要從潔凈手術(shù)室的設(shè)計(jì)和管理兩方面來(lái)說(shuō)了。
從設(shè)計(jì)上講，首先，手術(shù)室常位于醫(yī)院中環(huán)境幽靜、大氣含塵濃度較低的地方，盡量避免有嚴(yán)重空氣污染、交通頻繁、人員集中的環(huán)境，以有利于滿足室內(nèi)空氣潔凈的要求。它還常與血庫(kù)、病理科、外科系統(tǒng)等手術(shù)科室鄰近，或可設(shè)在設(shè)備層的下一層，卻不能設(shè)在頂層或首層，且必須做防水、防震、隔音處理。其次，就是要有嚴(yán)格的分區(qū)。潔凈手術(shù)室一般具有潔凈區(qū)、準(zhǔn)潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)三個(gè)分區(qū)。潔凈區(qū)包括手術(shù)間、洗手間、手術(shù)間內(nèi)走廊、無(wú)菌物品間、藥品室、麻醉預(yù)備室等。準(zhǔn)潔凈區(qū)包括器械室、輔料室、洗滌室、消毒室、護(hù)士站、手術(shù)間外走廊、麻醉恢復(fù)室、石膏室等。非潔凈區(qū)包括辦公室、會(huì)議室、實(shí)驗(yàn)室、標(biāo)本室、污物室、資料室、值班室、更衣室、更鞋室、醫(yī)護(hù)人員休息室等。為了減少病菌在不同區(qū)域之間的流動(dòng)，現(xiàn)代手術(shù)室往往具備四個(gè)通道：醫(yī)務(wù)人員通道（供參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員使用，期間穿過(guò)更鞋室和更衣室，醫(yī)務(wù)人員穿戴整齊后，才