第一章全科醫(yī)學(xué)臨床思維訓(xùn)練全科醫(yī)學(xué)臨床思維訓(xùn)練與PBL/CBL教程
一例不明原因發(fā)熱的臨床診治[病情簡介]主訴與現(xiàn)病史：患者，女性，78歲，主因“發(fā)熱2周”收入院。患者入院前2周無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升至38℃以上，最高39℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，自服退熱藥后第二日晨起體溫恢復(fù)正常。此后每日午后、傍晚開始發(fā)熱，體溫達(dá)38℃，第二日晨體溫可恢復(fù)正常。發(fā)熱時間斷出現(xiàn)寒戰(zhàn)，伴有咳嗽、咳痰，咳嗽不劇烈，咳痰為白色黏痰，量不多，伴有乏力、全身酸痛、雙下肢輕度水腫。入院前1周，于我院急診就診，查血常規(guī)：WBC 6.49×109/L、NE 50.8%、Hb 87g/L↓、PLT 109×109/L、CRP 77mg/L↑；生化：AST 41U/L、ALT 33U/L、CRE 72μmol/L、電解質(zhì)正常；胸片：雙下肺紋理增多。予莫西沙星、痰熱清治療后，仍每日午后、傍晚出現(xiàn)發(fā)熱；3天后換哌拉西林/他唑巴坦鈉抗炎，體溫?zé)o變化。入院前1日體溫波動在38～38.8℃，轉(zhuǎn)至外院住院，醫(yī)生查體時發(fā)現(xiàn)腹部壓痛明顯，并出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛。為進(jìn)一步診治收入老年科。患者轉(zhuǎn)入老年科病房后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，體溫升至38.8℃。患者發(fā)病以來，無鼻塞、咽痛，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，大便每日1～2次，為醬紅色稍稀便，無關(guān)節(jié)疼痛，無皮疹。精神、食欲、睡眠差，小便如前，體重?zé)o明顯變化。
既往史與個人史：脂肪肝16年。白內(nèi)障13年。13年前因左卵巢漿液性囊腺癌Ⅰa期行全子宮雙附件切除術(shù)，術(shù)后化療數(shù)次。左膝骨關(guān)節(jié)炎、左膝游離體取出術(shù)后8年。腰椎病5年。冠心病支架術(shù)后4年，長期規(guī)律服用阿司匹林抗凝治療。結(jié)腸息肉3年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦梗死病史。發(fā)病前無外地居住、旅游史，家中及鄰居無飼養(yǎng)寵物，無食用生肉及特殊食物史。家族史無殊。
查體：體溫38.8℃，脈搏75次/min，呼吸18次/min，血壓120/60mmHg。神志清楚，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音粗，右下肺背部可聞及少量濕啰音，心律齊，心率75次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，下腹部壓痛，左下腹為著，無肌緊張、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度可凹性水腫。無頸抵抗，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。