患者的知情同意權與醫(yī)療機構的告知義務陳特
　　一、典型案例
　　案例1：2000年8月，王某因患右腎盂及雙腎多發(fā)性結石、左腎重度積水到某醫(yī)院就診，醫(yī)院在檢查后行體外沖擊波碎石術，震波過程符合操作規(guī)范，震波次數及能量在正常范圍內。手術后，患者腎周圍血腫，經鑒定是由體外震波碎石引起，是該治療方法可能造成的嚴重不良后果之一。
　　由于沒有簽署手術知情同意書，醫(yī)學會認定醫(yī)方在施行手術前未履行相關的告知義務，雖然未履行告知義務與患者腎周圍血腫發(fā)生無直接的因果關系。但是，未履行告知義務使王某對術后可能發(fā)生的醫(yī)療風險缺乏足夠的認識，從而影響其對是否接受該手術方案的選擇權。最終，法院判決該醫(yī)院賠償王某2萬元。
　　案例2：2002年5月，趙某因左股骨干粉碎性骨折在四川某醫(yī)院行切開復位，鋼板鋼絲內固定術。2002年12月，趙某因“左股骨鋼板遺留”在北京某醫(yī)院住院做手術拆除鋼板。2003年1月3日，趙某出院。醫(yī)院在給趙某的出院診斷證明中注明：臥床兩周，開始下地負重。出院后，趙某正常行走。2003年1月23日不慎扭傷左大腿，入住北京另一家醫(yī)院（第三家）。經該院診斷為左股骨干中段斜行骨折，并行切開復位鋼板、螺絲內固定術。2003年2月9日，趙某出院。2004年7月5日至15日，趙某又入住上述第三家醫(yī)院取鋼板和內固定。2005年2月，趙某之父趙某某在北京某醫(yī)院復印病歷時，發(fā)現某醫(yī)院的病歷中記載的醫(yī)囑是：臥床休息一個月，可在床上活動，避免下床活動。此份病歷記載的醫(yī)囑內容，某醫(yī)院并未向趙某及其監(jiān)護人出示過，也未告訴過趙某及其監(jiān)護人。
　　法院認為，趙某因拆除鋼板入住某醫(yī)院，治愈出院時，某醫(yī)院應出具明確的醫(yī)囑指導病人康復，但某醫(yī)院出具的出院診斷證明“臥床2周，開始下地負重”的醫(yī)囑，與原始病歷記載不一致，且出院醫(yī)囑“下地負重”的概念不夠明確，故應對趙某在出院兩周后，不慎扭傷左大腿造成的骨折承擔部分責任。趙某本身系左股骨干粉碎性骨折剛剛痊愈，其本人及監(jiān)護人因自身注意不夠，對趙某不慎扭傷左大腿造成的骨折也應承擔責任。判決：某醫(yī)院賠償趙某住院檢查費、交通費、住院伙食補助費共計10635。55元。
　　二、觀點爭議
　　醫(yī)療損害責任的告知形式、告知范圍如何確定？告知不足的判斷標準是什么？違反告知義務的損害賠償責任如何承擔？
　　根據《侵權責任法》第55條的規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。
　　對于醫(yī)療機構違反告知義務，同時又存在其他醫(yī)療違法行為造成患者人身損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任，各界的認識是一致的。而對于醫(yī)療機構違反了告知義務，但未造成患者人身損害，即僅僅侵害了患者的知情權、自我決定權的，正如本節(jié)所舉的第一個案例。醫(yī)療機構是否應該承擔賠償責任，各界有不同的看法。一種意見認為，僅僅侵犯患者的知情權或自我決定權，醫(yī)療機構不應當承擔民事賠償責任。醫(yī)療機構未盡到告知義務，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的，應當承擔行政責任。另一種意見認為，侵犯患者的知情權或自我決定權，醫(yī)療機構也應當承擔民事賠償責任。
　　三、理解與適用
　�。ㄒ唬┽t(yī)療損害責任的告知范圍、告知形式如何確定
　　《侵權責任法》第55條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。該條規(guī)定了患者享有知情同意權。由于權利與義務總是相互對應的，因此，醫(yī)療機構的告知義務亦來源于此�！夺t(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等法規(guī)中亦有患者知情同意權的相關規(guī)定。例如，《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第62條規(guī)定：醫(yī)療機構應當尊重患者對自己的病情的診斷、治療的知情同意權利，在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應當向患者作必要的解釋。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬。
　　1.告知的范圍
　　根據《侵權責任法》第55條的規(guī)定，說明和告知的范圍應當包括：病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況。具體而言：
　�。�1）一般情況下，即普通的醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應該向患者說明病情和醫(yī)療措施。病情包括疾病名稱、性質、診斷依據、嚴重程度、發(fā)展變化趨勢等。醫(yī)療措施指：可供選擇的醫(yī)療措施、各種醫(yī)療措施的利弊、根據本例患者的具體情況擬采取的醫(yī)療措施、采取該醫(yī)療措施預期的治療效果、可能出現的并發(fā)癥和醫(yī)療風險、不采取醫(yī)療措施的危險、采取該項醫(yī)療措施大致所需的費用等。
　�。�2）當需要實施手術、特殊檢查、特殊治療時，醫(yī)務人員除說明上述內容外，還應當向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況。所謂醫(yī)療風險，是采取某項醫(yī)療措施可能出現的并發(fā)癥、后遺癥、不良反應等醫(yī)療風險。替代醫(yī)療方案是指，針對本例患者的疾病和個體特征，存在哪些可選擇的治療方案及各種治療方案各自的利弊等信息。
　　2.告知形式
　�。�1）告知的形式一般包括口頭告知和書面告知。
　�。�2）口頭告知為告知的一般形式，但是遇有需要實施手術、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務人員向患方告知醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案的，應當采取書面告知的方式，并取得患者的同意。
　　（3）替代說明：當存在可能導致患者情緒強烈波動、拒絕治療等其他不利于治療的情形時，醫(yī)療機構應當向患者的近親屬說明上述事項并取得其書面同意。
　�。ǘ�）告知不足的判斷標準
　　我國現行法律沒有明確充分告知或告知不足的判斷標準。其他國家和地區(qū)采取的判斷標準包括：（1）理性醫(yī)生的判斷標準，即以具有中等專業(yè)水平和責任心的醫(yī)生在相同情況下應向患者說明的內容；（2）理性病人的判斷標準，即一位通常的理性病人在同等情況下希望以及需要獲知哪些內容；（3）個案主觀判斷標準，即一位普通病人在當時的情況下需要被告知哪些內容才能作出合理同意。這三類判斷標準對醫(yī)療機構履行告知義務的要求逐漸升高。
　　我們認為，結合我國的具體情況，在司法實踐中，應當采取第二類判斷標準，即理性病人判斷標準。理由在于：首先，對告知是否充分的判斷標準應當具有統一性和確定性，避免隨意性，“一位通常的理性病人在同等情況下希望以及需要獲知哪些內容”是易于確定的，便于抽象出一般的、普通的標準進行判斷；其次，以“通常的理性病人”為視角和出發(fā)點，較之理性醫(yī)生標準，對醫(yī)務人員要求更高，要求醫(yī)務人員從普通患者的角度出發(fā)考慮問題；最后，“通常的理性病人”的出發(fā)點便于醫(yī)務人員掌控和了解尺度，也不會給個案的判斷帶來過大難度。
　　（三）違反告知義務的損害賠償責任承擔
　　醫(yī)務人員未盡告知義務，顯然會對患者行使知情同意權造成妨礙，但并不當然構成侵權。是否構成侵權，要看是否符合侵權責任的構成要件。單就醫(yī)務人員未盡告知義務本身，應當已經具備過錯和違法行為兩個要件，但要構成侵權，還需具備損害后果和違法行為與損害后果之間的因果關系。因此，《侵權責任法》第55條第2款就此明確，醫(yī)療機構未盡告知義務須造成損害后果，才構成侵權和承擔賠償責任。
　　對于違反告知義務的損害后果，盡管也會有人身損害事實，但主要不是人身損害事實，而是對知情同意權、自我決定權的損害。因此，對于違反告知義務的責任承擔，我們認為，應該區(qū)分兩個層次。第一，如果醫(yī)療機構違反了告知義務，同時又造成了患者人身損害，正如前文所舉的第二個案例，能夠確定違反告知義務的醫(yī)療行為與損害后果具有因果關系的，醫(yī)療機構應當承擔人身損害賠償責任。第二，如果醫(yī)療機構僅違反告知義務，沒有造成患者其他人身損害，正如前文所舉第一個案例，僅僅是造成了知情同意權、自我決定權等精神性民事權利損害的，則醫(yī)療機構應當承擔的賠償責任是精神損害撫慰金賠償，而且通常應該是象征性的賠償。
　　……